В условиях критического дефицита врачей по всей территории США, а также увеличения числа медицинских сестер с докторской степенью, медицинские группы настаивают на расширении полномочий определенных сестер для работы без надзора врачей. Многие штатные законодательные органы делают то же самое. В то же время врачи хотят, чтобы медицинские сестры и медицинские ассистенты продолжали работать под их наблюдением. Они утверждают, что предоставление полной автономии медицинским работникам с менее строгим обучением может поставить пациентов в опасность.
Касаясь результатов в области здравоохранения, для пациентов может иметь значение кто их обслуживает, медсестра или врач. Это зависит от конкретных клинических условий, стадии ухода и сложности их случая. Это первичное или специализированное медицинское учреждение? Включает ли это взятие анамнеза? Проведение физикального обследования? Установление дифференциального диагноза? Формирование плана лечения? Последующий анализ результатов и, возможно, дополнительные тестирования?
Учитывая, что количество выпускников медицинских школ значительно отстает от количества медицинских сестер и медицинских ассистентов, все больше людей будут обслужены не врачами, если уже не обслуживаются. Усиливает эту тенденцию деньги, которые государственные программы, страховые компании, больницы и клиники считают, что могут сэкономить, нанимая больше медицинских сестер и медицинских ассистентов и меньше врачей. В некоторых частях системы здравоохранения, таких как программа Medicare, медицинские сестры, в частности, видят значительное увеличение своих тарифов оплаты, в то время как врачи испытывают падение в реальных денежных терминах, скорректированных на инфляцию.
Медицинская сестра-акушерка — это медицинская сестра с продвинутым образованием и подготовкой. Медсестры, имеющие докторскую степень, иногда называются “доктор”. Докторантская программа по уходу за пациентами — это самая высокая степень, доступная в сфере медицинской сестринской практики.
Существует множество медицинских обязанностей, которые могут быть переданы медицинским сестрам, особенно в первичной медицинской помощи. Тем не менее, чем выше уровень сложности ситуации, при которой пациент обращается в клинику или больницу, тем больше понадобится врачей. Это связано с постепенно увеличивающимся набором профессиональных навыков. И хотя медицинские сестры могут играть жизненно важную роль на различных этапах, начиная с физикального обследования и заканчивая последующим наблюдением, они могут быть наилучшим образом приспособлены для следования алгоритмам при установленном диагнозе и протоколу лечения, считает Филип Шеффер, специалист по диагностической радиологии. Врачи успешно продемонстрировали свою квалификацию во всех необходимых процедурах, которые пациенты должны пройти, начиная с первичного посещения в офисе и заканчивая мониторингом, что, по его мнению, делает их неотъемлемой частью любой клинической практики.
Законодательное собрание штата Пенсильвания в настоящее время рассматривает законопроект, который позволил бы “квалифицированным медсестрам-акушеркам лечить пациентов без совместного соглашения с врачами”.
Ранее, в 2023 году, штатный сенат принял законодательный акт, направленный на “снижение стоимости и расширение доступа к медицинской помощи в штате”, включая “компромисс”, который требовал, чтобы медицинские сестры работали в течение трех лет и 3600 часов в рамках совместного соглашение с двумя врачами. После завершения этого переходного периода медицинские сестры получили бы “полное право практики” и больше не были бы обязаны заключать контракты с врачами.
Сторонники утверждают, что медицинские сестры “уже обучены заботиться о пациентах”. Соответственно, по их мнению, необходимость подписания врачей после завершения трехлетнего периода является излишним препятствием и ограничивает доступ к медицинской помощи. Приверженцы также ссылались на исследования, которые показывают более низкую стоимость ухода для пациентов, обслуживаемых медицинскими сестрами, по сравнению с пациентами, обслуживаемыми врачами в стационарных и офисных условиях.
С другой стороны, критики утверждают, что наличие долгосрочных соглашений с врачами гарантирует, что пациенты быстро получат доступ к врачу. Это может быть особенно важно для пациентов, которые еще не получили правильного диагноза или соответствующего плана лечения, или когда степень сложности случая такова, что она выходит за рамки компетенции медицинской сестры.
Если законодательство будет принято, Пенсильвания присоединится к 27 штатам и округу Колумбия, которые предоставляют медсестрам полное право практики. Наличие такой независимой власти подразумевает, что медсестрам будет разрешено устанавливать диагнозы, выписывать препараты и лечить без наблюдения врача после завершения трехлетнего периода совместной работы.
“Полное право практики” имеет различное значение для различных штатов. Несколько штатов, таких как Орегон, имеют сравнительно небольшие требования. Их законы о полномочиях практики выглядят особенно мягкими, поскольку нет обязательного трехлетнего периода практики под наблюдением врача перед независимостью. Более того, где медсестры, открывшие независимую практику, могут расширить свою деятельность за пределы первичного ухода — например, в педиатрии, гинекологии, дерматологии и медицине зависимостей — отчасти зависит от штата с учетом регулирующих нормативов.
Сторонники медсестр утверждают, что медицински работники, не являющиеся врачами, так же хороши, как врачи в первичной медицинской помощи. Nurse Journal даже утверждает, что медсестры обучены предоставлять “такую же помощь, как врачи”.
Однако существуют значительные различия в обучении и подготовке между, скажем, семейными врачами в первичной медицинской помощи и медицинскими сестрами. Продолжительность медицинского обучения для врачей гораздо превышает продолжительность обучения медицинских сестер, также как и глубина и широта их подготовки.
Прежде чем они смогут практиковать независимо, все врачи должны провести четыре года в медицинской школе с классами и клиническим обучением в различных специальностях. Затем следует трех-семилетний период, в течение которого все врачи должны пройти программу профессиональной практики, называемую резидентурой. К окончанию программы врачи накапливают от 10,000 до 20,000 часов клинической практики в медицине.
С другой стороны, обычно степени медсестер и фармацевтов требуют менее двух лет для завершения, учебные программы не стандартизированы, и в некоторых случаях все занятия могут проходить онлайн. На момент сертификации медицинские сестры накапливают от 500 до 2,000 часов клинической практики.
Считается, что медицинские сестры сосредотачиваются на профилактике заболеваний с “голистическим” подходом к уходу, путем поощрения здоровья и благополучия всего человека. Кроме того, они могут управлять общим уходом за пациентами с хроническими заболеваниями через последующее наблюдение, которое обычно направлено на контроль основных показателей, модификацию образа жизни и управление медикаментозным лечением с целью улучшения соблюдения режима приема лекарств.
Исследователи в Канаде изучили модель клиники первичной медицинской помощи, возглавляемой медицинскими сестрами, в которой врачи присутствовали в роли консультантов и пришли к выводу, что такие клиники могут успешно обслуживать пациентов с хроническими заболеваниями.
А в исследовании Health Affairs исследователи обнаружили, что использование медицинских сестер и фармацевтов в качестве врачей-терапевтов для сложных пациентов с диабетом было связано с меньшим использованием остроты и уменьшением общих затрат. Здесь, как и в упомянутом выше канадском исследовании, модель медицинского обслуживания пациентов, называемая медицинским домом, включает команду заботливых людей — медсестер, фармацевтов и врачей — которая обеспечивает уход для пациентов скоординированным образом. Хотя врачи обычно не являются первым контактным лицом, они участвуют либо во главе команды, либо как консультанты в критических моментах в пути лечения пациента.
Систематический обзор литературы множества исследований по всему миру о медицинской сестринстве и руководстве врачей показывает неоднозначные результаты в плане качества и экономической эффективности. Исследователи отмечают, что хотя уход, основанный на “практическом медицинском сестринстве” — медицинские сестры в американском контексте — обеспечивает экономически целесообразное управление лекарствами, результаты не были так хороши для лабораторных исследований и диагностического процедурного ухода.
Более того, ряд других публикаций показали, что при работе в одиночку медсестры чаще используют диагностическое изображение, выписывают антибиотики и общие препараты, что не обязательно коррелирует с лучшим уходом.
Отсутствие наблюдения или сотрудничества врача может привести к повышению затрат, как показывает трехлетнее исследование Ветеранский администрации здравоохранения о неотложной помощи, проведенное Национальным бюро экономических исследований. Исследователи обнаружили, что сроки пребывания в больнице увеличились на 11%,
